El mejor tratamiento del TDAH

por María José Mas – neuropediatra

El Trastorno por Déficit de Atención hiperactividad –TDAH–, es un trastorno del neurodesarrollo muy frecuente, que afecta aproximadamente al 5% de la población infantil.

Los niños presentan dificultades para dirigir y mantener la atención en una tarea, se mueven en exceso y son impulsivos. Todas ellas son conductas propias de la infancia y por eso mismo su diagnóstico puede ser difícil y controvertido, así que imaginemos lo complicado de su tratamiento.


El TDAH es el trastorno del neurodesarrollo más común en las consultas de neuropediatría, psiquiatría infantil y psicología. En muchos países occidentales las tasas de prescripción de fármacos han aumentado mucho, no sin cierta controversia entre los profesionales.

Estas discrepancias han derivado en un debate público sobre el manejo del TDAH que no siempre se respalda en los conocimientos que la Medicina tiene sobre este trastorno.

Cuestionar la Medicina está de moda, una moda muy peligrosa, la oportunidad que muchos están esperando para ofrecer tratamientos y respuestas que la Medicina sabe que no existen todavía.

El ejercicio de la Medicina supone un reto constante. Cada paciente y sus problemas son únicos y los médicos sabemos que las certezas no existen, porque la Medicina es una ciencia de probabilidades que hay que aprender a manejar y quienes la amamos nos sabemos falibles. Buscamos respuestas a nuestras dudas, pero sin que sean obstáculo para que el paciente reciba la mejor respuesta posible.

También el paciente con TDAH merece respuestas. En esta entrada trataré de explicar como está la cuestión a día de hoy.

El manejo del TDAH

Como en cualquier problema médico lo principal es hacer un buen diagnóstico antes de iniciar el tratamiento. Hay que detectar y tratar la presencia de otros problemas que pueden confundirse con el TDAH o incluso acompañarlo: el insomnio de diferentes causas, los trastornos emocionales –ansiedad y depresión–, los trastornos en el espectro del autismo, la epilepsia, los tics

El TDAH que no se detecta ni se trata puede tener graves consecuencias vitales. Merma el desempeño académico y personal, repercute en las oportunidades laborales y en las relaciones sociales.

Además, los adultos no diagnosticados ni tratados tienen más accidentes –laborales, domésticos, de tráfico…–, mayor riesgo de adicciones y de criminalidad.

La autoestima siempre se resiente en el TDA-H

Las causas del TDAH son desconocidas. Como otros trastornos del neurodesarrollo lo más probable es que la interacción de factores genéticos y ambientales den lugar a alteraciones en la formación de los circuitos cerebrales. Alteraciones que influyen en la manera en que el niño percibe, analiza y responde a la información recibida.

Estas alteraciones se  manifiestan por dificultades para detectar la información más relevante en cada momento –déficit de atención–, por problemas para organizar la información y en responder de forma ordenada en cada circunstancia –hipercinesia e impulsividad–.

Hoy por hoy no podemos modificar esos circuitos alterados, pero sí podemos tratar los síntomas que causan.

Pero ¿cual es el mejor tratamiento? Voy a intentar despejar dudas basándome en la revisión de las últimas publicaciones y guías.

Fármacos para el TDAH

Todas las publicaciones concluyen que los fármacos para el TDAH son el tratamiento más eficazpara enfocar mejor la atención, mantener la concentración y disminuir la hipercinesia.

Ya hemos explicado otras veces por qué usar fármacos y cómo se elige el más adecuado para cada niño.

En general el tratamiento farmacológico está indicado en niños mayores de 5 años con síntomas de TDAH que causan un deterioro significativo en su actividad diaria–en mi práctica personal suelo esperar a los 6-7 años de edad–.

El fármaco, las dosis y sus pautas, debe prescribirlo un profesional con formación y experiencia en TDAH, que las individualizará para cada niño y sus circunstancias.

Los principales medicamentos disponibles para el TDAH en España tienen diferentes principios activos –metilfenidatolisdexanfetaminaatomoxetina y guanfacina–, cuyas formas farmacéuticas el especialista debe conocer.

Todos estos medicamentos son seguros a corto plazo. Aunque es muy frecuente que tengan efectos adversos menores, es muy raro que causen efectos adversos graves, que además pueden evitarse identificando los pacientes susceptibles a presentarlos antes de iniciar el tratamiento. Los estudios a largo plazo sobre la seguridad de estos fármacos no demuestran que provoquen efectos adversos de importancia, incluso hay estudios que encuentran que ejercen un efecto positivo a largo plazo sobre el cerebro.

Pero si antes de iniciar el tratamiento farmacológico tenemos dudas de su potencial beneficio, podemos empezar con una intervención psicológica y valorar si es suficiente. Si no es así y el niño o el adolescente continua con síntomas que interfieren su vida diaria, se debe ofrecer la medicación.

Psicoterapia en el TDAH

Mientras que la medicación sí se ha mostrado eficaz para enfocar la atención y mantener la concentración, su efecto sobre el procesamiento de la información no está tan claro. Eso justificaría intentar una intervención psicológica.

 

La intervención psicológica es indiscutible cuando se detectan síntomas de ansiedad o depresión, pero en aquellos niños que no muestran trastornos emocionales el tratamiento psicológico no siempre tiene el éxito esperado.

Esto es debido a que las terapias psicológicas para el TDAH en niños y adolescente son muchas y variadas, pero solo algunas se han mostrado eficaces.

Terapia conductual

Se trata de intervenciones dirigidas a cambiar el comportamiento –reforzando los que son apropiados y disminuyendo los no deseados–, usando el aprendizaje social y otras teorías cognitivas.

En el niño más pequeño la terapia conductual necesita que el terapeuta, a través de los padres y maestros, marque pautas y de instrucciones. En los mayores y adolescentes, la terapia cognitivo-conductual les permite aprender a autorregularse. Cuando comprenden cuales son las acciones que deterioran su desarrollo personal y las relaciones con los demás (cognición) pueden modificarlas con menos esfuerzo (conducta).

Para ello se emplean estrategias de resolución de problemas o el entrenamiento en habilidades sociales.

Es la única intervención no farmacológica que muestra beneficios significativos, sobre todo si se asocia a la  medicación cuando esta tiene efectos positivos pero insuficientes para un buen control de los síntomas. Me resulta de lo más lógico, si un niño no puede prestar y mantener su atención, ¿cómo conseguirá la concentración necesaria para cambiar su conducta.

Entrenamiento cognitivo

Se trata de ejercicios dirigidos a fortalecer la memoria de trabajo, la atención y otras funciones cognitivas.

Parece lógico realizar tareas que mejoren el rendimiento de lo que está alterado en el TDAH –la atención o la memoria inmediata–, como quien hace ejercicio para fortalecer los músculos más débiles. Pero resulta que los estudios que evalúan estas intervenciones encuentran escasos beneficios en su uso.

Neurofeedback

Su nombre en inglés suena prometedor y el método muy atractivo. Con sensores en su cuero cabelludo se registra la actividad cerebral del niño y se le muestra en una pantalla o en forma de sonido. Se pretende que oyendo o visualizando estas mediciones, el niño aprende que puede cambiarlas según sea su conducta y así regular los procesos y estados de atención asociados.

Pero, como era de esperar, por ahora los resultados no son suficientemente positivos como para recomendar su uso.

Otros tratamientos

Actualmente ninguno de los otros tratamientos propuestos para el TDAH resisten los análisis científicos y su uso no se recomienda a menos que más adelante se presente una mejor evidencia de su eficacia.

Se desaconsejan como tratamientos para el TDAH:

  • los dietéticos:
    • dietas que eliminan o restringen nutrientes sin causa justificada, las que eliminan colorantes artificiales
    • suplementos de ácidos grasos poliinsaturados, como los famosos omega-3 y omega-6
    • suplementos vitamínicos, minerales o aminoácidos
  • los productos de herbolario como Ginkgo Biloba, Ginseng, hierba de San Juan, Valeriana…
  • la actividad o el ejercicio físico
  • las terapias visuales, como ejercicios oculares, terapia de percepción-conductual, gafas de entrenamiento, filtros o lentes coloreados

Huelga decir que los que tienen ninguna base científica y se basan en dogmas tampoco sirven, pero a falta de que sus propios promotores aporten pruebas sobre las bondades que afirman tener, también se han hecho estudios que demuestran que no sirven para nada. Estoy hablando de la homeopatía o del método de Tomatis, entre otros. De este último la academia Americana de Pediatría dice que: «no hay estudios científicos que apoyen que el método de Tomatis mejore los trastornos del neurodesarrollo».

Conclusión: el tratamiento más adecuado

Tras volver a revisar las publicaciones más recientes sobre el tratamiento del TDAH, compruebo que el más eficaz es el uso de fármacos, que si se combina con terapia conductual mejora aún más los resultados.

Entonces sigue estando vigente que el mejor tratamiento para el TDAH es el que combina fármacos y terapia psicológica.

Eso sí, debe ser un tramamiento personalizado, planeado según la gravedad de los síntomas y susrepercusiones en la vida diaria del niño, con objetivos realistas que se revisan y modifican en función de los resultados obtenidos.

Con un tratamiento combinado bien hecho, a medida, la tasa de éxito se acerca al 70%. Probablemente mayor si se contara con los medios adecuados para aplicar un buen tratamiento.

Aún así, el tratamiento del TDAH es complejo y a menudo agota a los niños y las familias. Esto debería de tenerse muy en cuenta en todos los ámbitos en que se desenvuelve el niño, especialmente en la escuela.

 

Bibliografía:

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    Pediatrics March 2011, VOLUME 127 / ISSUE 3.