Terapia Conductual para Niños con TDAH
Cómo ayudar a los niños a organizarse y a controlar los comportamientos problemáticos
Hay dos tipos de intervenciones conductuales que pueden ayudar a los niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) a manejar sus síntomas de hiperactividad, impulsividad y falta de atención. Estas terapias no afectan a los síntomas principales, pero les enseñan a los niños habilidades que pueden utilizar para controlarlos. Algunas se centran en estrategias para mantenerse organizados y concentrados. El objetivo de otras es disminuir los comportamientos problemáticos que pueden hacer que estos niños se metan en problemas en la escuela, que les dificultan hacer amistades, y convierten la vida familiar en una zona de combate.
Algunos niños, especialmente aquellos con síntomas de TDAH, responden bien a la terapia conductual con la ayuda de medicamentos; para otros, la terapia puede ser suficiente para funcionar bien en la escuela y en casa sin necesidad de medicamentos.
Una razón importante para que los niños participen en terapia conductual (con medicamentos o sin ellos) es que los medicamentos para el TDAH dejan de funcionar cuando se dejan de tomar, mientras que la terapia conductual puede enseñar a los niños habilidades que les seguirán beneficiando durante su crecimiento.
Para problemas de conducta
Para los niños cuyo comportamiento impulsivo crea conflictos en casa y los lleva a meterse en problemas en la escuela, la terapia puede ayudarles a tomar las riendas del comportamiento problemático y establecer una relación más positiva con los adultos en su vida. Se denomina generalmente formación de padres, porque consiste en trabajar a la vez con los padres y los niños. Enseña a los padres a interactuar de manera diferente con sus hijos para obtener el comportamiento deseado y desalentar el comportamiento que está causando problemas al niño.
La formación de padres no es exclusiva para niños con TDAH, pero debido a que los niños con TDAH tienen tendencia a tener rabietas, comportamiento desafiante, e ignorar las instrucciones de los padres, puede mejorar sustancialmente sus vidas y el bienestar de toda su familia. A pesar de que se centra en la interacción con los padres, también se ha demostrado que reduce los ataques de ira y otros comportamientos problemáticos en la escuela, ya que las habilidades que los niños aprenden para interactuar con su padres se transfieren a otros ambientes. La formación la realizan generalmente psicólogos clínicos.
Una forma de entrenamiento para padres llamada terapia de interacción padre-hijo (parent-child interaction therapy, PCIT por sus siglas en inglés), consiste en 14 a 17 sesiones una vez por semana en las cuales los padres interactúan con su hijo, guiados por un médico que está observando a través de un espejo unidireccional y que se comunica con los padres a través de pequeños auriculares. Los padres participan con refuerzos positivos en respuesta a los comportamientos deseados, y cuando el niño no sigue alguna instrucción, hay una serie estricta de consecuencias en forma de "time outs" progresivos. Entre cada sesión, los padres han de practicar habilidades como elogiar el buen comportamiento y usar los "time-outs" de manera apropiada. Estimulados por más refuerzos positivos y respondiendo a consecuencias completamente predecibles, los niños aprenden, al cabo de un número de sesiones, a controlar su comportamiento y disfrutar de una relación más gratificante con sus padres y maestros.
La terapia PCIT es adecuada para niños de 2 a 7 años, y en general las terapias de modificación de conducta funcionan mejor cuanto más pequeños son los niños. El comportamiento de los niños pequeños con TDAH les lleva a constantes enfrentamientos con los padres; se les regaña y castiga mucho más de lo que se los elogia; así que disponer de una manera clara de recibir la atención positiva de las personas más importantes para ellos es un gran motivador.
Hemos visto a niños cuyos padres y maestros han tildado de incontrolables y que, debido a sus pataletas y crisis emocionales han sido expulsados de preescolar y puestos en las listas negras de otros padres, cuya conducta ha cambiado de manera dramática con la terapia de interacción padre-hijo. Los niños con TDAH grave suelen necesitar medicación para poder completar la terapia, aunque no siempre es necesaria.
Intervenciones en la escuela
Los niños pequeños con TDAH pueden beneficiarse de sistemas que estimulan la conducta positiva, como la "Tarjeta de Informe Diaria". Este tipo de herramientas identifican metas específicas de conducta en la escuela, les proporciona información sobre cómo se están comportando, y los recompensa por alcanzar dichas metas.
Padres y maestros trabajan juntos en la Tarjeta de Informe Diaria. Los maestros eligen las metas para cada niño basado en los comportamientos que presentan mayor dificultad para él. Las metas pueden consistir en trabajo académico (como terminar tareas), comportamiento con sus compañeros (dejar de molestar o pelear) y adherirse a las reglas de clase (no interrumpir, mantenerse en su asiento, seguir las instrucciones). El maestro puntúa diariamente el grado de cumplimiento en cada una de las metas. Recibe una estrella por cada comportamiento positivo, y si recibe suficientes a lo largo del día, habrá un premio para él cuando llegue a casa, como ver la televisión o alguna otra pequeña recompensa.
Este tipo de sistema puede ser muy útil para niños a partir de preescolar y hasta los 12 años de edad.
Para problemas de atención
Otra área general de ayuda para la conducta de niños con TDAH incluye habilidades basadas en intervenciones para enseñar técnicas que ellos pueden usar para mantenerse al día con el trabajo de la escuela y manejar sus responsabilidades en casa. Este tipo de formación, realizado por especialistas del aprendizaje, enseña a los niños habilidades que les permiten maximizar sus puntos fuertes y compensar sus debilidades.
Los niños con TDAH suelen tener problemas en lo que se denomina "funcionamiento ejecutivo". Las funciones ejecutivas son habilidades autorreguladoras que todos nosotros usamos para llevar a cabo tareas, desde vestirse a hacer los deberes. Esto incluye planificación, organizar el tiempo y materiales, tomar decisiones, cambiar de una situación a otra, controlar nuestras emociones y aprender de los errores del pasado.
Para fortalecer a los niños con habilidades débiles en estas áreas, los especialistas del aprendizaje enseñan una mezcla de estrategias específicas y estilos de aprendizaje alternativos que complementan o mejoran las habilidades particulares del niño.
Con los niños de 5 a 11 años, el especialista de aprendizaje normalmente trabaja junto con los padres y niños, para establecer rutinas y herramientas que les permitan terminar las tareas minimizando los conflictos. Por ejemplo, las listas de tareaspueden ser útiles para todo, desde salir a tiempo de casa en la mañana, hasta hacer los deberes después de la escuela y prepararse para dormir. Debido a que muchas veces los pasos necesarios para completar una tarea no son obvios para los niños con TDAH, definirlos claramente antes de tiempo, y dejarlos muy claros, hace que la tarea sea menos abrumadora y más alcanzable.
Los terapeutas educacionales también recomiendan asignar un tiempo límite a cada paso, particularmente para grandes proyectos a largo plazo. Los plazos pueden sorprendernos a todos, pero los niños con TDAH son particularmente susceptibles a subestimar cuánto tiempo les llevará hacer algo. Usar un planificador es esencial para los niños con TDAH quienes tienen lo que se llama una memoria de trabajo pobre, es decir, que les resulta difícil recordar cosas como los deberes. Una tabla de recompensas en casa y en la escuela, puede ayudar a motivar a los niños que se distraen fácilmente y tienen dificultad para adquirir habilidades nuevas.
Para los estudiantes entre 11 y 18, los terapeutas educacionales trabajan con los niños para desarrollar sistemas para abordar el trabajo, tanto desde un punto de vista organizacional como académico. Para los niños con TDAH, organizar su tiempo y los materiales de la escuela puede ser un gran problema: no dejando suficiente tiempo para estudiar o terminar proyectos, olvidando usar su planificador, y perdiendo la pista a los deberes. Sus mochilas pueden ser un desastre, destaca el Dr. Michael Rosenthal, neuropsicólogo en Child Mind Institute. Habilidades específicas como estudiar, memorizar, tomar notas, y realizar los deberes a tiempo, todas se pueden abordar.
Y las funciones ejecutivas son aplicables a los estudios, así como a organizar los deberes, explica el Dr. Rosenthal. Leer, escribir y las matemáticas todas requieren habilidades en las que los niños pueden tener debilidades. Un niño en escuela media puede leer de manera totalmente fluida, explica, y al mismo tiempo tener dificultad para captar lo más importante de cada párrafo o para resumir lo que ha leído. Escribir requiere organizar pensamientos en una narrativa, imaginar lo que la audiencia necesita saber, no desviarse del tema, y escribir un número de palabras determinado, entre otras habilidades. Las matemáticas requieren operaciones de múltiples pasos, y los problemas de palabras requieren determinar la información importante para resolver el problema. Estas son todas habilidades en las que los terapeutas educacionales pueden dirigir su esfuerzo con los niños para mejorar sus estrategias de aprendizaje.
Explicar los fundamentos de la terapia
Mientras un niño está aprendiendo habilidades nuevas, necesita entender cómo le van a ayudar. "Los niños con problemas de atención son muy pragmáticos sobre cuánto esfuerzo ponerle a las cosas", explica el Dr. Matthew Cruger, director del Centro de Aprendizaje y Desarrollo del Child Mind Institute. "Nosotros lo llamamos 'neuroeconomía', los niños con problemas de atención ahorran la energía para aquello que están seguros les va reportar un beneficio". Un buen terapeuta educacional estructurará la adquisición de habilidades de manera que los niños vayan viendo resultados. "Cuando los niños le dedican un gran esfuerzo a algo, esperan tener resultados, y si no lo ven, les resulta doblemente frustrante", dice el Dr. Cruger. "Ellos pensarán, 'Lo ves, no merece la pena intentarlo'".
Lo más importante
Lo frustrante de las intervenciones del comportamiento como la formación de los padres y la Tarjeta de Informe Diaria, es que exige un gran esfuerzo por parte de los padres y maestros, además del que tienen que hacer los propios niños. "Los padres tienen la idea preconcebida de que cuando llevan a un niño a terapia el niño es quien hará el trabajo", destaca la Dra. Jill Emanuele, psicóloga clínica en Child Mind Institute. "Pero esto requiere una gran inversión por parte de los padres". Por otro lado, ella agrega, "el entrenamiento puede ser una ayuda inmensa para los padres también, los cuales muchas veces llegan a nosotros sintiéndose abrumados y sin saber cómo manejar a sus hijos de manera efectiva. Ellos ganan mucha confianza en ellos mismos".
Hay evidencia de que estas intervenciones de padres y maestros mejoran el pronóstico de los niños con TDAH, sin embargo no afectan directamente a los síntomas. "Idealmente, estos ajustes en el entorno alterarán la trayectoria de desarrollo del niño o adolescente con TDAH", explica el especialista en TDAH, Dr. Russell Barkley. "Sin embargo, dichas intervenciones no se esperan que produzcan cambios fundamentales en los déficits subyacentes del TDAH, de hecho las mismas sólo previenen una acumulación de fracasos y problemas que son secundarios al TDAH".
Los mayores beneficios, nota el Dr. Barkley, está en los niños que son particularmente desafiantes o desobedientes. "Por consiguiente, los investigadores y doctores deben anticipar que los estudios a largo plazo tienen más probabilidad de encontrar efectos del tratamiento en problemas secundarios al TDAH que en los déficits específicos al TDAH".
Adolescentes
Cuando los niños con TDAH llegan a la adolescencia, hay menos evidencia de la efectividad la terapia conductual. Diversos estudios no han conseguido demostrar la efectividad de la terapia cognitivo-conductual (CBT por sus siglas en inglés) en adolescentes con TDAH, explica el Dr. Barkley, pero la CBT tiene un papel importante en los niños con TDAH que desarrollan problemas secundarios como trastorno de la conducta y trastorno negativista desafiante.
Y la Dra. Emanuele destaca que debido a que el TDAH pone a los niños en riesgo de desarrollar un trastorno de ansiedad o del estado de ánimo, muchos de ellos son tratados con CBT para dichos trastornos. En algunos casos, destaca, los niños realmente han dejado atrás sus síntomas del TDAH pero continúan teniendo dificultades porque las consecuencias del TDAH persisten.
No existe evidencia de que la psicoterapia tradicional o los grupos para desarrollar habilidades sociales, a pesar de su popularidad, sean efectivas en los niños con TDAH, afirma el Dr. Barkley.
Publicado el 24 de Enero de 2014.
Original: http://www.childmind.org/en/posts/articles/2014-3-27-terapia-conductual-ninos-tdah