Tratamiento del comportamiento para niños con ansiedad

Los niños aprenden a manejar al acosador en el cerebro.

Jerry Bubrick, PhD

Cuando un niño muestra señales de ansiedad, tendemos a pesar que se le pasará; ella es simplemente nerviosa o tímida, luego crecerá y se le pasará. Pero cuando la ansiedad se vuelve tan intensa que está seriamente interfiriendo con la vida de un niño, y la vida de su familia, es importante buscar ayuda.

La ansiedad seria no tratada tiende a volverse peor con el tiempo, no mejor, porque el niño aprende que evitarla ayuda a reducir la ansiedad, por lo menos a corto plazo. Pero según el niño, y de hecho, la familia completa, trabaja para evitar desencadenar esos miedos, estos simplemente se vuelven más poderosos.

Con frecuencia se prescriben medicamentos para los niños con ansiedad, como se hace para los adultos. Y los medicamentos, los antidepresivos son usualmente la primera opción, con frecuencia ayudan a reducir la ansiedad. Pero lo que muchas personas no saben es que la terapia cognitiva del comportamiento (CBT, por sus siglas en inglés) puede ser muy efectiva para los niños que son ansiosos.

De hecho, las investigaciones de más de 20 años han demostrado que CBT es el tratamiento más efectivo para reducir los síntomas de la ansiedad severa. Y a diferencia de tomar medicamentos, la terapia les da a los niños las herramientas para manejar la ansiedad por ellos mismos, ahora y en el futuro.

¿Qué es la terapia cognitiva del comportamiento?

La terapia cognitiva del comportamiento está basada en la idea de que la manera en cómo pensamos y actuamos afecta la manera como nos sentimos. Al cambiar un pensamiento distorcionado, y un comportamiento que es disfuncional, podemos cambiar nuestras emociones. Con los niños más pequeños, enfocarse primero en la parte del comportamiento del CBT puede ser más efectivo. El objetivo, esencialmente, es desaprender el comportamiento de evitación.

Una de las técnicas más importantes en CBT para los niños con ansiedad es llamada prevención de exposición y respuesta. La idea básica es que los niños son expuestos a las cosas que desencadenan la ansiedad en pasos estructurados e incrementados, y en un ambiente seguro. Según ellos se van acostumbrando a cada uno de los desencadenantes uno por uno, la ansiedad desaparece, y ellos están listos para enfrentar los que son cada ves más poderosos.

La terapia de exposición es muy diferente a la terapia hablada tradicional, en la cual el paciente y un terapeuta podrían explorar la raíz de la ansiedad, con la esperanza de cambiar el comportamiento. En la terapia de exposición tratamos de cambiar el comportamiento para eliminar el miedo.

La terapia de exposición es efectiva en muchos tipos diferentes de ansiedad, incluyendo la ansiedad por separación, las fobias, el trastorno obsesivo-compulsivo (OCD, por sus siglas en inglés), y la ansiedad social.

El Acosador en el Cerebro

Para los niños con trastornos de ansiedad, el proceso comienza por ayudarlos, y a sus padres, a distanciarse de la ansiedad y comenzar a pensar en la misma como algo que está separado de quien la persona es. Una manera en la que hago esto es haciendo que ellos lo conceptualicen como “el acosador en el cerebro”, y estimulo a los niños a que le den un nombre al acosador y le respondan. Los niños con los que he trabajado le llaman La Bruja, El Autoritario, Chucky, El Guazón, y, en el caso de los adolescentes, nombres que no puedo repetir aquí.

Explicamos que vamos a enseñarles habilidades para manejar al acosador, dándole a los niños la idea de que pueden controlar su ansiedad en vez de que la misma los controle a ellos.

Es también importante ayudar a los niños a entender muy bien cómo su ansiedad está afectado sus vidas. Yo, de hecho, puedo hacerles un mapa de las cosas que un niño no puede hacer debido a sus miedos: como dormir en su propia cama, ir a la casa de un amigo o compartir comidas con su propia familia, y cómo eso lo hace sentirse. Hacer que los niños entiendan cómo su ansiedad funciona y obtener su confianza es importante porque el siguiente paso, enfrentar sus miedos, depende de que ellos confíen en mí.

Adoptando la observación de Robert Frost de que “la única manera alrededor es atravezando”, la terapia de exposición ayuda a un niño lenta y sistemáticamente a enfrentar sus miedos, de manera que este pueda aprender a tolerar su ansiedad hasta que disminuya en vez de reaccionar buscando reconfirmación, escapando, evitando o involucrándose en comportamientos de rituales tales como lavarse las manos.

¿Cómo funciona la terapia de exposición?

El primer paso es identificando los desencadenantes. Diseñamos una “jerarquía de miedos”, una serie de retos que van en incremento, cada uno de ellos tolerable, y los cuales juntos van construyendo un progreso significativo. En vez de pensar en términos de blanco y negro (no puedo tocar un perro o no puedo cruzar un puente) se les pide a los niños que piensen en niveles de dificultad. Podríamos pedirle a un niño con miedo a la contaminación, por ejempllo, “en una escala del 1 al 10, ¿qué tan difícil sería tocar el manubrio de la puerta con un dedo? ¿Tocar y abrir la puerta?” Para un niño con miedo a vomitar, podríamos preguntar: “Qué tan difícil sería escribir la palabra vómito? Si eso es un 3, decir, ‘voy a vomitar hoy’ podría ser un 5. El ver una caricatura de alguien vomitando podría tener una calificación de 7.

El ver un video real de alguien vomitando podría ser un 9. En el tope de la jerarquía probablemente estaría el comer algo que el niño piensa que lo hará vomitar. Al calificar estos distintos miedos, los niños se van dando cuenta de que algunas cosas son menos extremas, y más manejables de lo que ellos pensaban.

Luego, exponemos al niño al desencadenante en su forma más leve posible, y le damos apoyo hasta que la ansiedad se disipa. El miedo, como cualquier sensación, se va desapareciendo con el tiempo, y los niños ganan un sentido de dominio según van sintiendo que la ansiedad declina.

Tratameinto intensivo

Con un niño que está severamente ansioso, que puede, por ejemplo, precariamente salir de su habitación por miedo que sus padres van a morir, o debe lavarse las manos docenas de veces al día para evitar la contaminación, puede funcionar trabajar con él varias veces por semana, durante varias horas por sesión. Hacemos terapia de exposición en la oficina y entonces, cuando un niño está lo suficientemente cómodo, lo hacemos afuera. Para alguien con ansiedad social, por ejemplo, podríamos ir afuera usando sombreros graciosos, o caminar llevando una banana amarrada con una soga. Para alguien que tiene miedo a la contaminación, podríamos subirnos al autobús juntos, o darle la mano a extraños y luego comer papitas sin lavarnos las manos.

Una vez que hayamos trabajado con algunas exposiciones, y él se sienta más seguro, le asignaría una tarea para practicar lo que hicimos en las sesiones. Queremos que los niños realmente dominen las exposiciones antes de continuar avanzando. Y se les enseña a los padres a ayudar a los niños a progresar al estimularlos a tolerar los sentimientos ansiosos, en vez de saltar a protegerlos de su ansiedad.

El tratamiento para niveles de leves a moderados de severidad usualmente se toma de 8 a 12 sesiones, y algunos niños logran más progreso si también están tomando medicamentos para reducir su ansiedad, lo cual puede hacer que sean más capaces de involucrarse en la terapia. Es importante entender que la terapia de exposición es trabajo duro, para los niños y los padres. Pero según el miedo disminuye, los niños vuelven a hacer las cosas que les gusta hacer, y la familia recibe de nuevo a un niño que ellos temían que habían perdido; y ésa es una gran recompensa.

Los mejores medicamentos para niños con ansiedad

Los antidepresivos se imponen sobre todos los demás medicamentos como la elección más efectiva basada en la evidencia

John T. Walkup, MD

Vemos muchos de los medicamentos equivocados que se están dando a los niños ansiosos porque las personas que los están tratando realmente no entienden lo que estos niños están experimentando, y no saben lo que los tratamientos basados ​​en la evidencia son.

Los niños ansiosos tienen dificultades para prestar atención. No es porque tengan déficit de atención, es porque sus cabezas están llenas de preocupación. Pero sus padres y maestros sólo pueden notar que están teniendo problemas para prestar atención, por lo que se les diagnostica de manera errónea que tienen el subtipo de inatención de TDAH y se les indican estimulantes. Los estimulantes ayudarán a que alguien se sienta un poco más atento, por lo que ayudarán a estos niños a concentrarse mejor, pero también pueden tener más dolores de estómago y a menudo no están contentos, no se sienten cómodos. Los estimulantes pueden realmente hacer que la ansiedad sea un poco peor. Además, los niños ansiosos tienen problemas para dormir, y a veces los estimulantes hacen que dormir sea aún más difícil.

Otro tipo de medicamento que utilizan algunos profesionales, porque se sienten cómodos con ese, es la clonidina o la guanfacina. Estos son alfa-dos agonistas; ellos calman, disminuyen los niveles de excitación, pero en realidad no tratan la ansiedad.

El tercer grupo de medicamentos que vemos que usan las personas son, crean o no, antipsicóticos. Con el susto hace unos años sobre el comportamiento suicida en los antidepresivos, la gente se alejó de los antidepresivos y ahora están tratando a los niños ansiosos con antipsicóticos. Ahora, en la mente de alguien esto puede ser seguro, pero desde un punto de vista basado en la evidencia es un tratamiento terrible.

Los medicamentos claros de elección para el tratamiento de la ansiedad en los niños son los inhibidores de la recaptación de serotonina, los antidepresivos. Estudio tras estudio muestra que son los medicamentos que son eficaces, y que pueden ser extremadamente eficaces. Con la evaluación correcta, con el joven adecuado, el uso de antidepresivos para la ansiedad puede ser transformador. Y puede suceder con relativa rapidez; en nuestros estudios a menudo vemos a los niños mejor por la primera semana o dos de tratamiento. No están completamente bien, pero se están moviendo en la dirección correcta, y ese tipo de respuesta temprana genera confianza en el tratamiento de la ansiedad, hace que las mamás y los papás se sientan un poco mejor y hace que los niños se sientan bastante bien.

El otro tratamiento basado en la evidencia para la ansiedad es la terapia cognitivo-conductual y es importante entender que en nuestro gran estudio, en el que comparamos el tratamiento combinado de la terapia cognitivo-conductual y los medicamentos con cualquiera de esos tratamientos por sí solos, esa combinación los superó a todos de manera contundente. Así que cuando esté pensando en el mejor tratamiento que hay, debe pensar en términos de medicación más una intervención psicológica.

Por último, las benzodiazepinas son el otro tratamiento que comúnmente veo ser utilizado en niños con trastornos de ansiedad. Son a corto plazo, y pueden ser extremadamente eficaces en la reducción de la ansiedad intensa en los jóvenes que realmente están sufriendo y en apuros. Pero los datos que apoyan su utilidad a largo plazo son muy delgados, incluso en adultos.

Hay niños que están tan ansiosos e incómodos y están al borde del fracaso escolar o comportamiento perturbador la casa o algo así, donde usted realmente necesita una manera aguda de reducir la ansiedad de todos y en esos casos las benzodiazepinas pueden ser muy útiles . Pero a veces son demasiado útiles, porque a la gente comienza a gustarle cómo se sienten cuando los usan y realmente no cambian el enfoque de los medicamentos hacia los antidepresivos, que realmente ofrecen a largo plazo, la reducción de la ansiedad duradera sin efectos secundarios o problemas.

Con las benzodiacepinas se puede desarrollar la tolerancia a ellos, por lo que podría trabajar el primer mes o dos, pero para mantenerlos trabajando a largo plazo a menudo tienen que aumentar la dosis. Ellos manejan la ansiedad, ofrecen alivio de la ansiedad, pero en realidad no parecen tener ese tipo de propiedad casi curativa que los antidepresivos parecen tener.

John T. Walkup, MD, is a leader in the treatment of anxiety in children and adolescents and chief of the department of child and adolescent psychiatry at New York-Presbyterian Hospital and the Weill Cornell Medical Center.